Ja niżej podpisany(a) (Imię i Nazwisko opiekuna) proszę o przyjęcie mnie wraz z moim dzieckiem (Imię i Nazwisko dziecka) na członka zwyczajnego Uczniowskiego Klubu Sportowego „Pingwiny”. Znane nam są postanowienia statutu, cele i zadania klubu. Zobowiązujemy się do aktywnego uczestnictwa w życiu Klubu oraz przestrzegania uchwał i postanowień władz Klubu.

Dane Osobowe Opiekuna:
Dane Osobowe Dziecka:

* - pola wymagane